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糖尿病
心臓病
腎臓病
肝臓病
喘息
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※はいと答えた方のみ 薬の名前と症状
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アレルギーの有無
なし
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体質
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アレルギー体質
冷え性
むくみやすい
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※はいと答えた方のみ 薬やサプリの名前
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特になし
錠剤
カプセル
粉薬
シロップ
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吸わない
吸う
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飲まない
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以前は飲んでいた
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※はいと答えた方のみ 1週間の飲酒量
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※女性の方のみ 現在、妊娠または授乳中か
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授乳中
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