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任意現在服用中のお薬

必須お薬手帳に記載されていない服用中の薬やサプリメント

なしあり

必須副作用歴

なしあり

任意※はいと答えた方のみ薬の名前と症状

任意アレルギーの内容（「あり」の場合）

任意※はいと答えた方のみ薬やサプリの名前

必須喫煙習慣

吸わない吸う以前は吸っていた

任意※はいと答えた方のみ 1日の喫煙量

必須飲酒習慣

飲まない飲む以前は飲んでいた

任意※はいと答えた方のみ 1週間の飲酒量

任意※女性の方のみ現在、妊娠または授乳中か

該当なし妊娠中授乳中妊娠の可能性あり

任意※妊娠中と答えた方のみ妊娠何週目か

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